Результаты применения БАД «Лактаза Бэби» при лактазной недостаточности у новорожденных детей

А.И.Чубарова, Российский Государственный Медицинский Университет, Москва

Введение

Поддержка естественного вскармливания является одной из приоритетных задач в практике неонатолога и педиатра. В последние годы появилось много новых данных относительно способности компонентов грудного молока положительно влиять на практически все известные функции кишечника. В грудном молоке содержатся нейромедиаторы, регулирующие перистальтические сокращения стенки кишки и тонус сосудов — вазоактивный интестинальный пептид, оксида азота, а также определяющие болевую чувствительность — субстанция Р. Целый ряд регуляторных веществ — гормон роста, эпидермальный фактор роста (EGF) [1], инсулиноподобный фактор роста 1 (IGF1) способствуют восстановлению слизистой оболочки при повреждении, повышают скорость обновления и созревания энтероцитов [2,3]. Как следствие ускорения созревания энтероцитов, повышается ряд функций, определяемых степенью зрелости. Например, на фоне естественного вскармливания быстрее снижается проницаемость кишечника, которая у новорожденных существенно выше, чем у взрослых [4]. К таким функциям относится и способность энтероцита экспрессировать на мембране активную форму фермента лактозофлоризингидролазы — основного фермента, обладающего лактазной активностью [5,6]

Длительно существовавшая практика перевода ребенка с лактазной недостаточностью с естественного на смешанное или искусственное вскармливание имеет с современных позиций целый ряд недостатков именно в аспекте лечения данного заболевания. Исключение перечисленных выше регуляторных веществ снижает вероятность своевременного восстановление лактазной активности при транзиторных (связанных с незрелостью) и вторичных формах заболевания. Отсутствие контакта с матерью и отсутствие самого грудного молока снижает поступление и эндогенную выработку эндорфиноподобных веществ, обладающих способностью снижать болевые ощущения и моделировать перистальтику.

Полное исключение лактозы, одного из важнейших пробиотических факторов, нарушает формирование биоценоза толстой кишки [7]. Это, в свою очередь, оказывает существенное воздействие на иммунную систему кишки, стимулирует дифференцировку CD4+ Т-лимфоцитов по типу Th2 [8], что может обуславливать склонность к аллергическим реакциям в дальнейшем. Наконец, ранее введение чужеродного белка (белка коровьего молока или соевого) также способствует раннему формированию аллергической реакции, повреждению энтероцита вследствие этого и формирование вторичной лактазной недостаточности. Следовательно, поддержание естественного вскармливания при лактазной недостаточности является на сегодняшний день тактикой выбора. При этом количество лактозы в диете, несомненно, должно быть снижено до уровня, не вызывающего клинической манифестации заболевания. При этом на наш взгляд, целесообразно сохранить минимальное поступление лактозы в толстую кишку с целью профилактики нарушений биоценоза.

На кафедре детских болезней № 2 педиатрического факультета с курсом диетологии и гастроэнтерологии ФУВ РГМУ в течение ряда лет широко используется методика поддержки естественного вскармливания при лактазной недостаточности путем использования фермента лактазы. Нами продемонстрирована высокая эффективность и отсутствие побочных эффектов при использовании препарата [9]. Мы использовали данный фермент для лечения различных форм лактазной недостаточности (транзиторной лактазной недостаточности недоношенных, вторичной лактазной недостаточности) у детей, находившихся на лечении в отделениях патологии новорожденных и хирургии новорожденных ДГКБ № 13 им. Н.И.Филатова. Все дети имели отягощенное течение перинатального периода и требовали реанимационных мероприятий и интенсивной терапии в раннем неонатальном периоде. Как показано нами ранее при исследовании толерантности к лактозе на 20 парах близнецов, тяжелое течение перинатального периода у одного из близнецов (низкая оценка по шкале Апгар, высокая оценка по шкале Сильвермана, большая длительность ИВЛ и антибактериальной терапии по сравнению с другим ребенком из пары) приводило к более выраженным проявлениям интолерантности к лактозе, чем у сибса. Максимальные различия отмечались на 1 неделе жизни и сохранялись до возраста 5 недель [10]. Это исследование продемонстрировало значение различных стрессорных факторов перинатального периода и факторов, нарушающих становление биоценоза на усвоение лактозы у детей с идентичным генетическим анамнезом. Поэтому для отделений, где находятся на выхаживании дети, потребовавшие реанимационных мероприятий в период новорожденности, проблема интолерантности к лактозе весьма актуальна. При этом в большинстве случаев лактазная недостаточность носит вторичный характер (повреждение энтероцитов в результате тяжелой гипоксии и /или воспалительного процесса) или транзиторный (нарушение процессов созревания энтероцитов у недоношенных детей и доношенных в результате длительной пре- интра- и постнатальной гипоксии).

Методика и материалы исследования

У 42 детей, находившихся на лечении в ДГКБ № 13 им. Н.И.Филатова проведено изучение эффективности применения биологически активной добавки «Лактаза Бэби», представляющей собой фермент лактазу. В исследование включались дети, имевшие клинические признаки интолератности к лактозе (метеоризм, разжиженный стул), повышение экскреции углеводов с калом более 0,5% в период нахождения в стационаре, вскармливание продуктом, содержащим лактозу (грудное молоко или грудное молоко в сочетании с адаптированной смесью). Докорм доношенных детей, находящихся на смешанном вскармливании, проводился безлактозной смесью; недоношенных — низколактозной смесью, предназначенной для недоношенных детей. Большинство детей в связи с тяжелым состоянием вскармливались сцеженным молоком из бутылочки.

Лактаза («Лактаза Бэби») назначалась из расчета 700 ЕД препарата на 100 мл молока. Препарат вводился в каждое кормление, при смешанном вскармливании доза корректировалась соответственно количеству получаемого молока в данной порции. Препарат соединяли с порцией молока за 3-5 минут до кормления.

Оценивалась динамика клинической картины, динамика веса, толерантность к объему питания. Ежедневно оценивался фактически полученный объем питания, рассчитывалось содержание лактозы. Содержание лактозы в грудном молоке принималось 6,9 г в 100 мл. До и после назначения лечения определялась экскреция углеводов с калом. У оперированных детей выборочно до лечения определялась активность дисахаридаз слизистой оболочки тонкой кишки в интраоперационном биоптате. Лабораторные исследования проводились в лаборатории углеводов и липидов ДГКБ № 13 старшим научным сотрудником академической группы В. А. Таболина — Кургашевой Е. К. и научным сотрудником Дьяконовой Г. В.

Активность дисахаридаз (сахаразы, мальтазы и лактазы) определялась глюкозооксидазным методом, описанным И.С.Лукомской , представляющим три последовательные ферментативные реакции. Первая из них заключается в гидролизе дисахаров и появлении свободной глюкозы. Вторая состоит в окислении глюкозы при участии глюкозооксидазы и образования глюконовой кислоты и перекиси водорода. В третьей реакции атомарный кислород, освобождающийся из перекиси водорода под действием пероксидазы, окисляет о-толидин, превращая его в окрашенную форму. Пробы фотометрируют против контроля при 620 нм. Активность фермента выражают в нмоль освобожденной глюкозы на 1 мг общего белка в мин. Содержание глюкозы рассчитывают по калибровочной кривой.

Определение содержания углеводов в кале проводилось методом Бенедикта в модификации Кургашевой Е. К.

Обследовано 2 группы детей. 1 группу составили 29 детей, не имевших иной патологии желудочно-кишечного тракта кроме лактазной недостаточности, потребовавших реанимационных мероприятий и интенсивной терапии в период новорожденности. 13 детей родились недоношенными, 16 — доношенными. Средний вес детей при рождении составил 2917±917 г, средний срок гестации — 36±4, терапия начиналась с 20±8 суток жизни, вес на момент начала лечения составил 2914±979 г. Длительность терапии составила в среднем 14 суток.

Во 2 группу вошли 13 детей с хирургическими заболеваниями кишечника. У 3 детей развилась лактазная недостаточность на фоне некротизирующего энтероколита 1- 2 стадии (по Бэллу), 5 детей перенесли хирургическое вмешательство по поводу 3 стадии (перфорации и перитонита) некротизирующего энтероколита, 3 ребенка развили перфорацию и перитонит кишечника на фоне пороков развития кишечника, 2 ребенка оперированы по поводу кишечной непроходимости, но явлений перитонита не отмечалось. В данной группе детей проведен 21 курс терапии на фоне попыток введения грудного молока. 7 детей данной группы были недоношенными, 6 — доношенными. Средняя масса тела при рождении была 2445 ± 772 г (здесь и далее среднее ± d), средний срок гестации 36 ± 3.6 недель. Терапия начиналась в среднем на 64 ± 34 сутки жизни, средняя масса тела на момент начала терапии составила 3199 ± 821 г. Длительность курсовой терапии в группе составила в среднем 9 суток.

Дети 1 группы имели достоверно большую массу тела при рождении (р=0.1), чем дети 2 группы, но по сроку гестации группы не отличались. Начало терапии у детей 2 группы с хирургическими заболеваниями кишечника было достоверно более поздним (64 по сравнению с 20 сутками, р<0.0001), но средняя масса тела на момент исследования достоверно не отличалась (р=0.3), что связано с плоской или убывающей весовой кривой у детей 2 группы.

Результаты

В 1 группе до начала лечения 6 детей имели убывающую весовую кривую (21%); среднесуточная прибавка массы тела составляла 7 г/кг/сут (95% доверительный интервал от потери 11 г/кг/сут до нарастания на 25 г/кг/сут). Разжиженный водянистый стул отмечался у всех детей, метеоризм не отмечен у 1 ребенка, у остальных наблюдалось периодическое или постоянное вздутие живота. Объем энтерального питания, получаемого ребенком за сутки в среднем составлял 139±34 мл/кг, потребление лактозы 9.1±2.2 г/кг/сут. Экскреция углеводов с калом до начала терапии была 0.8±0.4%.

У детей 2 группы в течение 7 дней до начала лечения масса тела в среднем нарастала на 7 г/кг/сут (95% доверительный интервал от потери 12 г/кг/сут до прибавки 26 г/кг/сут). Частый жидкий стул наблюдался у всех детей перед каждым курсом терапии, метеоризм отмечался только в 16 случаях из 21. Активность дисахаридаз в слизистой оболочке тонкой кишки определена у 4 оперированных детей. Активность лактазы была низкой у всех больных и составила в среднем 2.5±1.8 нмоль/мг/мин, сахаразы 13±13 нмоль/мг/мин, мальтазы — 117±101 нмоль/мг/мин, то есть отмечалось снижение активности не только лактазы, но и других дисахаридаз. Дети удерживали в первый день лечения объем кормления 129±55 мл/кг/сут, нагрузка лактозой составляла 4.7±4.3 г/кг/сут. Экскреция углеводов с калом до лечения была в среднем 0.9±0.5%.

На фоне проведенного лечения отмечалось исчезновение клинических проявлений лактазной недостаточности (исчезновение водянистой фракции в стуле, исчезновение метеоризма, болевого синдрома) у детей 1 группы в среднем к 4.5±2 суткам от начала терапии. Метеоризм и вздутие живота проходили к 4±2 суткам терапии. Во 2 группе положительная динамика была менее выраженная. У 1 из 13 детей нормализация стула отмечалась только после второго курса терапии, проведенного после последнего из 5 оперативных вмешательств, у другого ребенка нормализация стула также получена только при проведении курса на фоне закрытия кишечной стомы, 4 предыдущих попытки естественного вскармливания и терапии лактазой на фоне существования илеостомы, не давали требуемого эффекта, что приводило к необходимости либо отменять энтеральное питание, либо возобновлять кормление безлактозной смесью на основе гидролизата белка. Метеоризм также длительно сохранялся у 3 детей 2 группы. У остальных детей нормализация стула отмечалась в среднем к 8±2.5 дню терапии, исчезновение метеоризма — к 4±4 суткам лечения.

В таблице 1 представлены данные об изменении динамики веса, толерантности к питанию и экскреции углеводов с калом на фоне терапии у детей 1 группы. Как видно из таблицы, в 1 группе отмечалась тенденция к увеличению темпов нарастания массы тела с 6 до 12 г/кг/сут, но различия в связи с большой вариабельностью показателя не были достоверны (р=0.29).

Таблица 1. Динамика массы тела, толерантность к питанию, содержащему лактозу, у детей с лактазной недостаточностью 1 группы (29 человек, 29 курсов).
Показатель До лечения После лечения р*
Динамика массы тела, г/кг/сут 6.2±18 12.4±15 0.29
Объем питания, мл/кг/сут 139±34 165±25 <0.0001
Потребление лактозы, г/кг/сут 9.1±2.2 11.1±1.9 <0.0001
Экскреция углеводов с калом, % 0.8±0.4 0.55±0.4 0.02

* достоверность различий вычислялась с использованием парного критерия Стьюдента

На фоне лечения дети 1 группы стали усваивать достоверно больший объем питания: 165 мл/кг/сут по сравнению с 139 мл/кг/сут (р<0.0001) и переносить достоверно большее количество лактозы: 11.1 г/кг/сут по сравнению с 9.1 г/кг/сут (р<0.0001). Экскреция углеводов с калом достоверно снизилась с 0.8 до 0.55% в среднем (р=0.02). Дети выписывались с рекомендациями сохранить естественное или смешанное вскармливание в сочетании с использованием лактазы.

Во 2 группе выявлено более отчетливое улучшение динамики веса. Данные представлены в таблице 2. 95% доверительный интервал динамики массы тела сдвинулся полностью в область положительных значений, среднесуточная прибавка массы тела в период курса терапии возросла с 7 до 19 г/кг/сут (р=0.02). При этом удалось не только сохранить, но и увеличить объем потребляемого энтерального питания с 129 до 154 г (р=0.09). Учитывая особенности основного заболевания, к увеличению нагрузки лактозой в данной группе подходили более осторожно, соответственно нагрузка лактозой возросла не так сильно, как объем потребляемого питания: с 4.7 до 5.8 г/кг/сут (р=0.22).

Таблица 2. Динамика массы тела, толерантность к питанию, содержащему лактозу, у детей 2 группы с лактазной недостаточностью на фоне хирургических заболеваний кишечника (13 человек, 21 курс).

Показатель До лечения После лечения р*
Динамика массы тела, г/кг/сут 7±19 19±9 0.02
Объем питания, мл/кг/сут 129±55 154±41 0.09
Потребление лактозы, г/кг/сут 4.7±4.3 5.8±5.5 0.22
Экскреция углеводов с калом, % 0.91±0.5 0.67±0.5 0.17

* достоверность различий вычислялась с использованием парного критерия Стьюдента

Экскреция углеводов с калом достоверно снизилась на фоне терапии с 1,1±0,5 до 0,7±0,55 (p<0.05) .

Таким образом, использование биологически активной добавки «Лактаза Бэби», позволяет купировать проявления лактазной недостаточности у всех детей с недостаточностью лактазы при отсутствии хирургических заболеваний кишечника в среднем за 4-5 дней терапии. В случае наличия хирургической патологии кишечника, в том числе перенесенных перфораций полого органа и перитонитов, — за 5-8 дней у части детей. На фоне терапии «Лактазой Бэби» удается увеличить объем энтерального питания, и, соответственно, у большинства больных снизить потребность в парентеральном питании, улучшить усвоение лактозы. В результате улучшается динамика веса, что имеет принципиальное значение для детей с тяжелой перинатальной патологией. Использование «Лактазы Бэби» позволяет поддержать естественное вскармливание, даже у части тяжелых хирургических больных, для которых использование грудного молока представляется целесообразным с точки зрения иммунонутрициологии.

Литература

  1. Jchiba H., Kusuda S., Jtagava Y., Fujia K., Jssiki G., Measuement of grouth promoting activity in human milk using fetal small intestinal cell line, Biol Neonate, 1992, 61, 1, 47-53
  2. Dunean M.D., Korman LY., and Bass B.L., Epidermal growth factor primes intestinal epithelial cells for proliferative effect of insuline-like growth factor I, Dig Dis Sci, 1994,39,10,2197-2220
  3. Goldman A.S. Modulation of the Gastrointestinal tract of infants by human milk. Interfaces and interactions. An evolutionary perspective. J Nutr, 2000, 130:46S-431S
  4. Catassi C., Bonucci A., Coppa G.V., Garlucci A., Giogi P.L., Intestinal permsbility changes during the first months: effect of natural versus artificial feeding, J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1995, 21: 383-386
  5. Auricchio S., Rubino R., Murset G., Intestinal Glycosidase activities in the human embryo, fetus and newborn, Pediatrics, 1965, 35, 944
  6. Buchmiller T.L., Shaw K.s., Chopourian H.l., Lloyd K.C.H., Gregg J.P., Rivera F.., Lam M.J., Diamond J.M., Fonkalsrud E.W., Effect of transamniotic administration of epidermal growth factor on fetal rabbit small intestinal nutrient transport and disaccharidase development, J Ped Surg, 1993, 28,10,1239-44
  7. Mackie R.I., Sghir A., Gaskins H.R., Developmental microbial ecology of the neonatal gastrointestinal tract, American J of Clinical Nutrition, 1999, 69(5): 1035S-1045S
  8. Ericson K., Hubbard N.E., Probiotic Immunomodulation in Health and Disease, J Nutr, 2000, 130 (2):403S-409S
  9. А.И.Чубарова, В.П. Гераськина., М.В. Кыштымов, О.В. Потапова, И.Д. Попова, Г.В.Дьяконова Эффективность применения ферментотерапии и диетотерапии при лактазной недостаточности у новорожденных, Вопросы детской диетологии, 2003, т. 1, № 4, 21-25
  10. Мухина Ю.Г., Гераськина В.П., Чубарова А.И., Потапова О.В., Удалова Л.Ю. Влияние факторов, отягощающих течение перинатального периода на усвоение углеводов недоношенными, Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, Прил. № 3, Материалы 2-й Российской Гастроэнтерологической недели, 7-12 дек 1996 г, с. 116

Доцент кафедры детских болезней № 2 Чубарова А.И.

с курсом гастроэнтерологии и диетологии ФУВ РГМУ, к.м.н.

?>