Лактазная недостаточность у детей раннего возраста

Е.А. Корниенко, Н.И. Митрофанова, Л.В. Ларченкова

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Детская инфекционная больница № 5 им. Н.Ф. Филатова, г. Санкт-Петербург

Ключевые слова: лактоза, лактазная недостаточность, безлактозные смеси.

Источник: «Вопросы современной педиатрии», №4 2006, том 5

Лактоза — дисахарид, которые содержится в молоке и молочных продуктах, являющийся важнейшим нутриентом в раннем возрасте. Лактоза расщепляется лактазой в тонкой кишке. У большинства людей лактазная активность снижается с возрастом. В раннем детском возрасте лактазная недостаточность носит чаще транзиторный или вторичный характер. Она нередко является причиной колик, беспокойства, диспепсических расстройств. Тактика лечения лактазной недостаточности зависит от ее причины и тяжести. При первичной, транзиторной и вторичной лактазной недостаточности у детей, находящихся на искусственном и смешанном вскармливании, может быть рекомендована смесь «Энфамил Лактофри», которая отличается оптимальным составом, высокой клинической эффективностью и хорошей переносимостью.

Скачать статью в формате .doc

Контактная информация:

Кориниенко Елена Александровна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой гастроэнтерологии факультета повышения квалификации и Переподготовки врачей Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии

Адрес: 194100, Санкт-Петербург. уп. Литовская, д. 2, тел.(812) 340-45-77

Лактоза представляет собой дисахарид, состоящий из одной молекулы глюкозы и одной молекулы галактозы, соединенных между собой р-1,4-гликозидной связью [I]. Она содержится в различных количествах в молоке всех млекопитающих. Лактоза является основным источником энергии для детей первых месяцев жизни, покрывая 40-45% суточной потребности в энергии [2]. Лактоза составляет примерно 80-85% углеводов грудного молока и содержится в нём в количестве 6-7 г/100 мл. В коровьем молоке её содержание несколько ниже — 4,5-5,0 г/100 мл. Другие молочные продукты также содержат лактозу, но в ещё меньших количествах (табл. 1). Более низкое содержание лактозы в сливках, по сравнению с молоком, связано с относительным уменьшением в них водного компонента, а меньшее содержание лактозы в кисломолочных продуктах объясняется её разрушением в процессе бактериальной ферментации. Чем выше жирность молочного продукта, тем меньше в нём .содержится лактозы. При ферментации сыров лактоза полностью расщепляется в течение первых 5-10 ч. Именно поэтому зрелые сыры не содержат лактозы [З].

Лактаза — единственный в организме человека фермент, расщепляющий молочный сахар лактозу на 2 молекулы моносахаридов — глюкозу и галактозу [4]. Лактаза обладает и другой энзиматической активностью: флоризин-гидролазной, гликозилцерамидазной и b-галактозидазной [I]. Благодаря этому этот фермент может принимать участие в расщеплении гликолипидов. Лактаза является ферментом мембранного пищеварения. РНК лактазы обнаруживается во всех энтероцитах тонкой кишки, максимально — в тощей кишке. Она присутствует в ворсинках от их основания до верхушки, но большее её количество содержится у их основания и в средних отделах.

Ген, кодирующий синтез лактазы, локализуется на длинном плече 2 хромосомы [5]. Лактазная активность появляется внутриутробно в первые 3 месяца гестации [б]. Она повышается значительно до 34 нед гестации, а затем более медленно — к моменту рождения. Исследование Barr R.G., Hanley J., Patterson D.K., Wooldridge J. t al. (2004) показало, что по данным дыхательного водородного теста, большинство (73%) новорождённых имеет некоторую гиполактазию, но в последующие 2-3 месяца частота её снижается вдвое [7].

Таблица 1. Содержание лактозы в молочных продуктах.
Продукт Лактоза, г
Молоко коровье 4,7
Йогурт простой 3,4
Йогурт фруктовый 2,9-3,6
Творог 2,5
Сливки, сметана цельные 3,1
Сливки, сметана обезжиренные 3,7
Масло сливочное 0,6
Свежий сыр 0,4
Твердый сыр 0

 

После введения прикорма активность лактазы начинает постепенно снижаться. У доношенных новорождённых активность фермента в 2-4 раза выше, чем у детей в возрасте 10-12 мес. Тонкая кишка недоношенных детей 28-30 нед гестации как морфологически, так и функционально незрела, но она постепенно созревает после родов, одновременно повышается и активность лактазы [7]. Большинство новорождённых детей не страдают от транзиторной лактазной недостаточности. Хотя неполное всасывание лактозы может наблюдаться и у недоношенных, и у доношенных детей, адекватное расщепление углевода достигается за счёт микрофлоры толстой кишки. Кишечная микрофлора ферментирует нерасщеплённую лактозу c образованием газов (водорода, метана, углекислого газа), молочной кислоты и короткоцепочечных летучих жирных кислот (уксусной, пропионовой, масляной). Эти кислоты метаболизируются и частично всасываются в толстой кишке, обеспечивая важнейшие процессы энергообмена, регенерации и дифференцировки клеток кишечного эпителия, а также способствуя формированию нормального биоценоза с доминированием бифидофлоры [8].

В последующие годы жизни активность лактазы в норме снижается, составляя у взрослых лишь 5-10% от исходного уровня. При этом РНК лактазы обнаруживается в тонкой кишке в виде очагов. Эта первичная лактазная недостаточность взрослых широко распространена в мире (табл. 2). Возраст, в котором активность лактазы снижается или исчезает, может существенно варьировать. Северные европейцы пожизненно могут сохранять высокую активность фермента. Снижение лактазной активности, наблюдаемое после прекращения грудного вскармливания, не зависит от приёма молока в дальнейшем и развивается, даже если ребёнок продолжает получать большое количество молока. Это объясняется генетическими механизмами: люди с наличием гиполактазии гомозиготны по рецессивной аутосомной аллели, вызывающей снижение активности лактазы, люди с сохраняющейся (возможно, частично) лактазной активностью — гетерозиготны или гомозиготны по доминантной аллели, препятствующей снижению активности лактазы [9]. Моногенный тип наследования гиполактазии подтверждается также полной конкордантностыо лактазного фенотипа у монозиготных близнецов.

Люди с гиполактазией доминируют во многих регионах мира: в Австралии и Океании, Юго-Восточной Азии, тропической Африке и’Америке. Сохраненная лактазная активность типична для выходцев из Центральной и Северной Европы, а также засушливых районов Северной Африки и Ближнего Востока. Промежуточная активность лактазы наблюдается в смешанных популяциях [10].

Таким образом, аномальная аллель в человеческой популяции приводит к персистированию активности лактазы.а не её дефициту. Это положение подтверждается также тем, что у других млекопитающих лактазная активность исчезает после окончания вскармливания материнским молоком. Врождённая лактазная недостаточность встречается очень редко [11]. Самая большая группа пациентов из 16 человек была зарегистрирована в Финляндии. Всего в мире было описано 40 таких больных.

При врождённом варианте тяжёлая диарея появляется в первые часы и дни жизни ребёнка, сопровождается дегидратацией и снижением массы тела. В кале обнаруживают большое количество лактозы. При переводе ребёнка на безлактозную диету диарея прекращается, ребёнок хорошо развивается. При попытке вновь ввести лактозу симптомы сразу же возобновляются.

Врождённая лактазная недостаточность передается аутосомно-рецессивно, ею болеют лица обоего пола. На фоне безлактозной диеты морфологических изменений в тонкой кишке не обнаруживают. Активность лактазы в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки отсутствует или минимальна, а других дисахаридаз не изменена.

Врождённую лактазную недостаточность следует отличать от тяжёлой лактозной интолерантности, впервые описанной Дюрандом [11]. При болезни Дюранда также наблюдается тяжёлая симптоматика: рвота, диарея, отставание в развитии, но она сочетается с лактозурией, аминоацидурией, ацидозом. Иногда выявляется катаракта. Это заболевание не связано с дефицитом лактазы — еюнальная активность лактазы нормальная. Предполагают, что в основе болезни лежит повышенная проницаемость слизистой оболочки кишечника для лактозы.

Лактаза очень чувствительна к патологическим процессам в кишечнике, особенно в грудном возрасте. По данным Gupta S.K., Chong S.K.F., Fitzgerald J.F. et al. (2004) степень снижения активности лактазы тесно коррелирует со степенью атрофии ворсин и выраженностью воспаления слизистой оболочки тонкой кишки [12]. Такая лактазная недостаточность носит название вторичной. Причинами её могут быть:

Таблица 2. Частота встречаемости первичной лактазной недостаточности в различных популяциях.
Популяция Частота
США
Северо-европейцы 7
Белые 22
Афроамериканцы 65
Индейцы 95
Вьетнамцы 100
Европа
Голландцы 0
Шведы 1
Австрийцы 20
Французы 32
Северные итальянцы 50
Южные итальянцы 72

 

Поскольку симптоматика вторичной лактазной недостаточности наслаивается на симптомы основного заболевания, диагностика её может быть весьма затруднительной. В связи с этим, следует различать состояния лактазной недостаточности и непереносимость лактозы.

Лактазная недостаточность — это снижение активности лактазы слизистой оболочки тонкой кишки. Непереносимость лактозы — это клинически манифестная форма лактазной недостаточности, которая наблюдается у пациентов с тяжёлой гиполактазией. Однако непереносимость лактозы возможна и в результате других причин: мальабсорбции глюкозы-галактозы, галактоземии и др.

При непереносимости лактозы в результате лактазной недостаточности вскоре после приёма молока появляется ощущение дискомфорта, вздутия и урчания в животе, иногда разжижение стула. У детей раннего возраста стул обычно жидкий, водянистый, с большим количеством газов. Выражены метеоризм, флатуленция, могут беспокоить кишечные колики. Вторичная лактазная недостаточность при хронических заболеваниях может изменять клинические проявления основной патологии и делать симптоматику более стойкой. Назначение пробной безлактозной диеты может быть полезным для установления правильного диагноза.

Поскольку умеренное количество лактозы обычно не даёт клинических проявлений у людей с гиполактазией, опираться следует на более информативные методы диагностики лактазной недостаточности [13]. О её наличии свидетельствуют следующие признаки:

Лечение лактазной недостаточности целесообразно проводить в соответствии с её типом и степенью тяжести. У многих недоношенных детей, а также у доношенных новорождённых с транзиторной или вторичной лактазной недостаточностью возникает проблема в выборе адекватного подхода для купирования её клинических симптомов. При этом следует прежде всего учитывать ценность грудного молока как незаменимого по своей значимости для растущего организма пищевого субстрата, что оправдывает всяческие усилия для поддержания грудного вскармливания. В связи с этим лучшим выбором для детей, находящихся на грудном вскармливании, является использование ферментного препарата «Лактаза Бэби» (National Enzyme Company, США). 1 капсула этого препарата содержит 7 мг (700 ед.) лактазы, что обеспечивает ферментацию 100 мл молока. Содержимое капсулы добавляют в первую порцию сцеженного грудного молока или смеси, а через несколько минут после приёма фермента продолжают кормление. Поданным Ю.Г. Мухиной и соавт. (2003). применение фермента оказалось эффективным при разных формах лактазной недостаточности и позволило сохранить грудное вскармливание у детей с тяжёлой фоновой патологией [14].

Если ребёнок с транзиторной лактазной недостаточностью находится на искусственном вскармливании, возможно применение смесей с пониженным содержанием лактозы (табл.3).

Таблица 3. Смеси с пониженным содержанием лактозы
Название смеси Лактоза (углеводы) в 100 мл смеси
«ПреНАН» 2 (8)
«ПреНугрилон» 4 (8)
«Фрисопре» 6 (7,9)
«Хумана О» 5,9 (8,2)
«Энфалак» 2 (7,4)
«Нутрилон низколактозный» 1,3(7,1)

 

При вторичной лактазной недостаточности, развившейся на фоне тяжёлого поражения кишечника или аллергии к белку коровьего молока, важно учитывать необходимость не только исключения лактозы, но и оптимизации пищеварения, всасывания и снижения вероятности сенсибилизации. В условиях вторичной лакгазной недостаточности нарушаются процессы расщепления и всасывания всех ингредиентов. Поэтому наряду с исключением лактозы целесообразна частичная замена длинноцепочечных триглицеридов на среднецепочечные и введение расщепленного до олигопептидов белка. С этой целью оптимально применение белковых гидролизатов («Альфаре», «Прегестимкл», «Нутрамиген», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Фрисопеп АС»).

В том случае, когда усвоение белкового и жирового компонента не нарушено (т.е. при врождённой лактазной недостаточности и инфекционных энтеритах), более физиологичны безлактозные смеси на основе цельного молочного белка (табл. 4). Новинкой в этой группе смесей стала недавно появившаяся на отечественном рынке смесь «Энфамил Лактофри» (Mead Johnson, США). Она адаптирована по составу, содержит молочный белок в количестве 1,42 г, жиры — 3,7 г, углеводы — 7,2 г на 100 мл. Последние представлены полимерами глюкозы, при этом содержание лактозы не превышает 10 мг/100 мл.Энергетическая ценность смеси — 68 ккал/100 мл, осмолярность — не более 180 мосм/л.

Таблица 4. Молочные безлактозные смеси
Название смеси Лактоза (углеводы) в 100 мл смеси
«НАН безлактозный» 0 (7,55)
«Мамекс безлактозный» 0 (7,22)
«Хумана ЛП» 0,1 (9,0)
«Энфамил Лактофри» 0 (7,2)

 

Нами апробирована смесь «Энфамил Лактофри» у 15 детей в возрасте от 6 дней до 11 мес, страдавших острыми кишечными инфекциями: у 5 детей подтверждена ротавирусная этиология заболевания, у 4 — стафилококковый энтероколит, у 2 — эшерихиоз. У остальных 4 этиологию кишечной инфекции установить не удалось. Все дети находились на искусственном вскармливании к моменту заболевания и были переведены на смесь «Энфамил Лактофри» с первого дня лечения в стационаре и получали её в полном суточном объёме. Для сравнения была сформирована вторая группа из 15 детей такого же возраста, находившаяся на грудном вскармливании. Дети включались в неё по принципу случай-контроль, то есть структура патологии в обеих группах полностью совпадала. Наблюдение на фоне приёма смеси продолжалось в течение 10 дней, Для оценки результатов лечения ежедневно проводился осмотр пациентов, оценка массы тела, осмотр стула, 3-кратно исследовалась копрограмма. Данные вносили в специально разработанную анкету.

Состояние пациентов до начала лечения было от средне-тяжёлого до тяжёлого; частота стула колебалась от 5 до 10 раз в сут; у 90% детей отмечались колики, беспокойство, у 84% — срыгивания, у 66% — метеоризм, у 60% — потеря массы тела. На фоне приёма смеси «Энфамил Лактофри» отмечено быстрое купирование кишечных расстройств (рис. 1). У детей, получавших грудное молоко, наблюдалась более медленная динамика клинических симптомов: у большинства детей нормализация стула и устранение диспептических расстройств наблюдалось к 5-7 дню. У 11 из 15 детей 1 группы, получавших безлактозную смесь, к 10 дню достигнута нормализация копрограммы, средняя прибавка массы за 10 дней составила 236,0 г. Следует отметить также хорошие органолептические свойства смеси «Энфамил Лактофри»: все дети принимали её с удовольствием, отказов не отмечено ни у одного из детей. Количество высасываемой смеси соответствовало возрастной норме. Ни у одного из детей не усилились срыгивания, вздутие живота; ни у одного из пациентов не отмечено аллергических проявлений.

Таким образом, лактазная недостаточность транзиторного или вторичного типа часто встречается у детей грудного возраста и является причиной колик, беспокойства, диспептических расстройств. Тактика лечения этой патологии зависит от причины и тяжести лактазной недостаточности. При первичной, транзиторной или вторичной лактазной недостаточности у детей, находящихся на искусственном и смешанном вскармливании, может быть рекомендована смесь «Энфамил Лактофри», которая отличается оптимальным составом, высокой клинической эффективностью и хорошей переносимостью.

Рис.1. Динамика клинических симптомов лактазной недостаточности у детей с острой кишечной инфекцией на фоне приёма смеси «Энфамил Лактофри» (1) и грудного молока (2).

LD_SP

?>